Бронхиальная астма

Бронхиальная астма (БА) относится к разряду аллергических болезней, может иметь как инфекционное, так и аллергическое происхождение. Состояние характеризуется гиперреактивностью бронхов и вариабельной обструкцией, что означает сужение дыхательных путей, которое может меняться со временем. Клинически БА проявляется респираторными симптомами, такими как свистящие хрипы, одышка, стеснение в груди и кашель. Эти симптомы варьируются по времени и интенсивности, часто усиливаясь ночью или рано утром. Гетерогенность заболевания означает, что оно проявляется различными фенотипами, многие из которых могут быть выделены в обычной клинической практике, что требует персонализированного подхода к диагностике и лечению.
Бронхиальная астма является одним из наиболее распространенных хронических неинфекционных заболеваний в мире. По последним данным, число людей, страдающих БА, достигает не менее 348 миллионов человек по всему миру. К 2021 году этот показатель, по некоторым оценкам, вырос до 360 миллионов человек. В Российской Федерации распространенность БА среди взрослых составляет 6,9%, а среди детей и подростков — около 10%. Однако фактическое число пациентов в РФ значительно превышает официальные данные. Например, в 2018 году реальное количество пациентов с астмой оценивалось в 5,9 миллиона человек, в то время как официально зарегистрировано было лишь 1,3 миллиона.
Такое значительное расхождение между фактическими и официальными данными указывает на серьезную проблему недодиагностики и недоучета заболевания в Российской Федерации. Миллионы людей живут с недиагностированной или неконтролируемой астмой, что имеет негативные последствия.

Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести

Примечание: Для классификации по степени тяжести достаточно наличия одного из перечисленных критериев более тяжелой группы. Тяжесть БА у пациентов, получающих лечение, оценивается ретроспективно по объему необходимой терапии для контроля симптомов и обострений.

Уровень контроля БА (за последние 4 недели):

• Хорошо контролируемая: Отсутствие дневных симптомов чаще 2-х раз в неделю (для детей до 6 лет – чаще, чем 1 раз в нед), ночных пробуждений из-за БА, потребности в препарате для купирования симптомов чаще 2-х раз в неделю (для детей до 6 лет – чаще, чем 1 раз в неделю), и любого ограничения активности из-за БА.
• Частично контролируемая: Наличие 1-2 из перечисленных выше признаков.
• Неконтролируемая: Наличие 3-4 из перечисленных выше признаков.

Эта классификация имеет фундаментальное значение для клинической практики. Она предоставляет стандартизированные критерии для оценки состояния пациента, что позволяет врачам точно определить степень тяжести БА при первом выявлении и выбрать адекватную начальную терапию в рамках ступенчатого подхода. Кроме того, регулярная оценка уровня контроля позволяет ретроспективно определить эффективность текущего лечения и принять обоснованные решения о его усилении или снижении. Унификация понимания тяжести и контроля БА среди медицинских специалистов улучшает коммуникацию и преемственность в ведении пациентов. Важно отметить, что уровень контроля напрямую коррелирует с риском будущих обострений и ухудшения функции легких, что делает эту классификацию ценным прогностическим инструментом.

Этиология и патогенез: причины и механизмы развития

Бронхиальная астма характеризуется хроническим воспалением дыхательных путей, которое является ключевым патофизиологическим механизмом заболевания. Это воспаление приводит к ряду изменений в бронхах: сужению мышц вокруг дыхательных путей (бронхоконстрикции), отеку тканей в стенках дыхательных путей и увеличению продукции слизи, которая может блокировать просвет бронхов. Эти факторы в совокупности значительно затрудняют выдох, вызывая характерные респираторные симптомы. Воспалительный процесс в легких обусловлен сверхактивной реакцией иммунной системы. Понимание этих механизмов является основой для разработки и применения целенаправленной терапии, направленной на подавление воспаления и расширение дыхательных путей.
Развитие и проявления БА зависят от взаимодействия внутренних (предрасполагающих) и внешних (провоцирующих) факторов.

Внутренние факторы (предрасполагающие):

• Генетическая предрасположенность: Наличие атопии (склонности к аллергическим реакциям) и/или бронхиальной гиперреактивности в семейном анамнезе значительно увеличивает риск развития астмы.
• Пол: В детском возрасте БА чаще диагностируется у мальчиков, тогда как в подростковом и взрослом возрасте преобладает у женщин.
• Ожирение: Является важным фактором, который может утяжелять течение БА и приводить к выраженным респираторным симптомам, которые не всегда связаны с типичным эозинофильным воспалением.

Факторы окружающей среды (провоцирующие/триггеры):

• Аллергены: Воздействие таких веществ, как клещи домашней пыли, аллергены домашних животных (шерсть, перхоть, слюна), тараканов, грибковые аллергены и пыльца растений, является частой причиной обострений, особенно при аллергической форме астмы.
• Инфекционные агенты: Респираторные вирусные инфекции, такие как риновирусы, вирусы гриппа, ОРВИ и COVID-19, являются одной из наиболее частых причин обострений БА.
• Профессиональные факторы: Раздражители, присутствующие на рабочем месте (например, химические пары, газы, пыль), могут вызывать развитие профессиональной астмы.
• Аэрополлютанты: Загрязнение воздуха, вызванное озоном, диоксидами серы и азота, продуктами сгорания дизельного топлива, а также активное и пассивное курение, значительно ухудшают течение астмы.
• Физическая нагрузка: Интенсивные физические упражнения, особенно в холодном и сухом воздухе, могут провоцировать бронхоспазм (астма физического усилия).
• Диета: Некоторые исследования указывают на связь между повышенным потреблением продуктов высокой степени обработки, увеличенным поступлением омега-6 полиненасыщенных жирных кислот и сниженным потреблением антиоксидантов (фрукты, овощи) и омега-3 полиненасыщенных жирных кислот с развитием и тяжестью БА.
• Другие триггеры: К ним относятся стресс и эмоциональные реакции, прием некоторых лекарственных препаратов (например, бета-блокаторов, а у пациентов с "аспириновой астмой" — нестероидных противовоспалительных препаратов), гастроэзофагеальный рефлюкс и даже беременность.

Идентификация и избегание этих триггеров являются краеугольным камнем в управлении БА и предотвращении обострений.
Существует тесная взаимосвязь между хроническим воспалением, триггерами и обострениями бронхиальной астмы. Астма определяется как хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей. Воздействие различных триггеров, таких как аллергены, инфекции или поллютанты, вызывает усиление этой воспалительной реакции в дыхательных путях, что, в свою очередь, приводит к их сужению и развитию обострений. Это создает своего рода порочный круг: хроническое воспаление делает дыхательные пути более чувствительными и реактивными к внешним воздействиям, а каждое воздействие триггера усугубляет воспаление, замыкая цикл. Неконтролируемое воспаление, даже в периоды отсутствия явных симптомов, значительно увеличивает риск развития тяжелых обострений и может привести к долгосрочному повреждению легких, известному как ремоделирование дыхательных путей. Это понимание подчеркивает критическую важность постоянной контролирующей терапии, которая должна применяться ежедневно, даже в бессимптомные периоды, для подавления хронического воспаления и снижения гиперреактивности бронхов. Именно поэтому пациентам настоятельно рекомендуется следовать индивидуальному плану действий при астме и регулярно принимать долгосрочные контролирующие препараты.

Основные причины обострения обострений бронхиальной астмы

Эта таблица служит важным практическим инструментом как для пациентов, так и для врачей. Для пациентов она помогает в персонализированной профилактике, позволяя идентифицировать индивидуальные триггеры и разработать эффективные стратегии их избегания, что является ключевым элементом самоконтроля заболевания. Для врачей факторы риска обострений и, особенно, риска смерти, позволяют выявлять пациентов, которые требуют более интенсивного наблюдения и лечения, а также особого внимания к обучению и приверженности терапии. Такой комплексный подход напоминает, что эффективное управление бронхиальной астмой выходит за рамки исключительно медикаментозного лечения и включает в себя модификацию образа жизни и устранение внешних воздействий.

Клинические проявления: симптомы бронхиальной астмы

Бронхиальная астма проявляется рядом характерных респираторных симптомов, которые возникают из-за сужения и воспаления дыхательных путей.

Типичные симптомы:

• Одышка: Затруднение дыхания, особенно при выдохе (экспираторная одышка), является одним из основных проявлений.
• Свистящие хрипы (wheezing): Характерный свистящий звук при выдохе, который часто слышен на расстоянии. Это особенно распространенный признак астмы у детей.
• Стеснение или боль в груди: Пациенты часто описывают ощущение сдавленности или тяжести в груди.
• Кашель: Частый, навязчивый, обычно сухой или с небольшим количеством мокроты. В некоторых случаях, особенно у детей, кашель может быть настолько сильным, что приводит к рвоте.

Характерные особенности проявления симптомов:

• Вариабельность: Симптомы БА не являются постоянными; они варьируются по времени и интенсивности, что является ключевой особенностью заболевания.
• Циркадный ритм: Часто симптомы возникают или усиливаются ночью или рано утром, что может нарушать сон.
• Провоцирующие факторы: Симптомы часто вызываются или ухудшаются под воздействием определенных триггеров, таких как физическая нагрузка, смех, контакт с аллергенами, холодный воздух или вирусные инфекции.

Признаки ухудшения состояния и критерии экстренных ситуаций:

Раннее распознавание этих признаков критически важно для своевременного обращения за медицинской помощью и предотвращения жизнеугрожающих состояний.

• Учащение и усиление симптомов: Симптомы становятся более частыми и беспокоящими.
• Увеличение потребности в быстродействующих ингаляторах: Пациенту требуется использовать короткодействующие β2-агонисты (КДБА) чаще, чем обычно.
• Снижение показателей пикфлоуметрии: Уменьшение пиковой скорости выдоха (ПСВ) является важным объективным показателем ухудшения функции легких, часто предшествующим появлению явных симптомов.
• Признаки тяжелого обострения или астматического статуса: К ним относятся затруднение речи из-за одышки, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании, сильное потоотделение, отсутствие улучшения после использования быстродействующих ингаляторов, снижение насыщения крови кислородом (SpO2), учащенное дыхание (тахипноэ), учащенный пульс (тахикардия), "немое легкое" (отсутствие дыхательных шумов при аускультации), цианоз (синюшность кожных покровов) и изменение сознания.

Атипичные проявления:

Некоторые симптомы могут быть атипичными для бронхиальной астмы и требуют тщательной дифференциальной диагностики, поскольку могут указывать на другие заболевания:

• Изолированный кашель без других респираторных симптомов. Хотя существует кашлевой вариант астмы, его диагностика требует объективного подтверждения вариабельности функции легких.
• Продукция большого количества мокроты, что нетипично для неосложненной БА.
• Одышка, связанная с головокружением, предобморочным состоянием или парестезиями, что может указывать на другие причины, например, гипервентиляционный синдром.
• Боль в груди, не связанная с дыхательными движениями.
• Одышка, индуцированная физической нагрузкой, с шумным вдохом, что может указывать на обструкцию верхних дыхательных путей, а не нижних.

Атипичные симптомы могут значительно затруднять диагностику бронхиальной астмы. Если у пациента наблюдаются такие проявления, как изолированный кашель или одышка с шумным вдохом, это может быть признаком других заболеваний. Например, хронический кашель может быть вызван хроническим риносинуситом, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) или даже приемом некоторых лекарственных препаратов, таких как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Неправильная диагностика БА, основанная на этих атипичных симптомах, может привести к неэффективному лечению, задержке адекватной терапии для истинного заболевания и потенциальному ухудшению состояния пациента. Например, если кашель лечится как астма, когда его истинная причина — ГЭРБ, это не принесет облегчения и может отсрочить начало лечения основного заболевания. Это подчеркивает необходимость проведения полного диагностического обследования, включающего не только сбор анамнеза и физикальное обследование, но и функциональные тесты легких, а также другие исследования для подтверждения вариабельной обструкции дыхательных путей, характерной для БА, и исключения других нозологий. Это особенно актуально для детей, у которых симптомы могут быть менее специфичными и требуют более тщательного подхода к дифференциальной диагностике.

Диагностика бронхиальной астмы

Диагностика бронхиальной астмы является многоэтапным процессом, требующим комплексного подхода. Общие принципы диагностики рекомендуют устанавливать диагноз на основании жалоб пациента, данных анамнеза, результатов функциональных методов обследования, специфического аллергологического обследования и исключения других заболеваний. Важно, чтобы диагноз был подтвержден и задокументирован, желательно до начала базисной контролирующей терапии, так как лечение может маскировать ключевые диагностические признаки. У детей диагностика основывается на оценке клинических симптомов и наличии факторов риска развития БА при исключении других причин бронхиальной обструкции.

Клинический анамнез и физикальное обследование:

• Анамнез: Тщательный сбор анамнеза включает выяснение причин возникновения, продолжительности и вариабельности клинических проявлений, а также особенностей разрешения симптомов. Важно уточнить наличие аллергических реакций у пациента и его кровных родственников, а также причинно-следственные связи возникновения признаков болезни и ее обострений. Для оценки контроля БА у взрослых рекомендуется использовать стандартизированные опросники, такие как Тест по контролю над астмой (АСТ) и Вопросник по контролю над астмой (ACQ-5). У детей ключевым моментом является наличие в анамнезе повторяющихся эпизодов свистящего дыхания (обычно более трех), наличие атопии (аллергический ринит, пищевая аллергия или атопический дерматит) и отягощенный семейный анамнез.
• Физикальное обследование: При аускультации легких наиболее часто выявляются свистящие хрипы, которые у ряда пациентов могут быть слышны только во время форсированного выдоха. Однако, из-за вариабельности проявлений БА, изменения со стороны дыхательной системы при физикальном обследовании могут отсутствовать.

Функциональные легочные тесты:

• Спирометрия: Рекомендуется как начальное исследование для всех пациентов с подозрением на БА с целью выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей. Ключевым диагностическим критерием является вариабельность функции легких, например, увеличение объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) после ингаляции бронходилататора более чем на 200 мл и на 12% от исходного значения.
• Пикфлоуметрия: Мониторинг пиковой скорости выдоха (ПСВ) с помощью пикфлоуметра, проводимый в течение 1-2 недель, рекомендуется для подтверждения вариабельности скорости воздушного потока, особенно если спирометрия недоступна.
• Бронходилатационный тест: Проводится всем пациентам с БА для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронходилататоров.
• Тесты на бронхиальную гиперреактивность (БГР): Бронхоконстрикторные тесты (например, с метахолином) рекомендуются для подтверждения диагноза при нормальных показателях спирометрии и отрицательном бронходилатационном тесте. Для диагностики астмы физического усилия проводится бронхоконстрикторный тест с физической нагрузкой.

Лабораторные и другие исследования:

• Общий анализ крови: Рекомендуется для оценки эозинофильного воспаления.
• Уровень общего и специфического IgE в крови: Используется для определения наличия аллергического воспаления и идентификации триггерных факторов.
• Оксид азота в выдыхаемом воздухе (FeNO): Является маркером аллергического воспаления дыхательных путей и полезен для оценки риска обострений и приверженности терапии ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС).
• Кожные прик-тесты: Проводятся для выявления сенсибилизации к специфическим аллергенам.
• Микроскопия мокроты: Исследование мокроты на содержание эозинофилов может быть полезно для коррекции стероидной терапии у пациентов с трудноконтролируемой БА.
• Лучевые исследования: Рентгенография легких или компьютерная томография органов грудной полости рекомендованы для исключения/подтверждения альтернативных диагнозов.

Дифференциальная диагностика:

Крайне важно проводить дифференциальную диагностику БА с другими заболеваниями, имеющими схожие респираторные симптомы. К ним относятся хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ, особенно у курильщиков), хронический бронхит, сердечная недостаточность, муковисцидоз, бронхиолит, а также обструкция верхних дыхательных путей.

Лечение бронхиальной астмы: современные подходы

Целью лечения бронхиальной астмы является достижение и поддержание контроля над симптомами заболевания в течение длительного периода, а также минимизация рисков будущих обострений, развития фиксированной обструкции дыхательных путей и нежелательных побочных эффектов терапии. Лечение БА строится на ступенчатом подходе, где объем и интенсивность терапии корректируются в зависимости от уровня контроля симптомов и наличия факторов риска обострений.

Фармакологическая терапия:

Базисная (контролирующая) терапия:

• Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС): Являются краеугольным камнем базисной терапии астмы. Они эффективно снижают хроническое воспаление в дыхательных путях и должны применяться регулярно, ежедневно.
• Комбинированные препараты (ИГКС + ДДБА): Низкодозовые фиксированные комбинации ИГКС и длительно действующих β2-агонистов (ДДБА), такие как будесонид+формотерол, предпочтительны как для поддерживающей терапии, так и для купирования симптомов "по потребности". Добавление ДДБА к ИГКС значительно улучшает контроль симптомов и функцию легких.
• Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТР): Рекомендуются в качестве дополнительной терапии, особенно при БА, ассоциированной с аллергическим ринитом, вирус-индуцированной астме или астме физического усилия.
• Длительно действующие антихолинергические препараты (ДДАХ): Например, тиотропия бромид, рекомендуются как дополнительная терапия к ИГКС/ДДБА при неконтролируемой БА или частых обострениях.

Симптоматическая (быстродействующая) терапия:

• Короткодействующие β2-агонисты (КДБА): Используются для быстрого купирования симптомов бронхоспазма. Однако монотерапия КДБА категорически не рекомендуется из-за рисков передозировки, увеличения частоты обострений и, в некоторых случаях, смертности.

Биологическая терапия:

Биологические препараты представляют собой значительный прорыв в лечении тяжелой астмы, воздействуя на специфические молекулы, участвующие в патогенезе воспаления. Они применяются при тяжелой БА, которая остается неконтролируемой, несмотря на максимально оптимизированную стандартную терапию.

Биологическая терапия предлагает таргетное воздействие на патогенетические механизмы, что позволяет достигать контроля у пациентов с тяжелыми формами БА, которые ранее были рефрактерны к стандартной терапии.

Нефармакологические методы:

Эти методы являются неотъемлемой частью комплексного управления БА, улучшая качество жизни и снижая потребность в медикаментах.

• Обучение пациентов: Включает предоставление исчерпывающей информации о заболевании, разработку индивидуального плана лечения (плана действий при астме) и обучение технике управляемого самоведения.
• Элиминационные мероприятия: Идентификация и избегание триггеров, таких как аллергены, табачный дым и поллютанты, являются ключевыми для предотвращения обострений.
• Физическая реабилитация: Улучшает сердечно-легочную функцию и переносимость физической нагрузки.
• Здоровый образ жизни: Поддержание здорового веса, сбалансированное питание (больше фруктов и овощей), регулярная физическая активность, управление стрессом, отказ от курения и достаточный сон — все это способствует лучшему контролю над астмой.

Лечение обострений астмы

Обострения БА могут быть жизнеугрожающими состояниями, поэтому требуется четкий алгоритм действий и своевременное обращение за экстренной помощью. Целями лечения являются быстрое устранение бронхиальной обструкции и гипоксемии, а также предотвращение рецидивов.

• Медикаменты: Используются многократные ингаляции КДБА (или их комбинаций с ипратропия бромидом), системные глюкокортикостероиды (СГКС).
• Кислородотерапия: Применяется при гипоксемии для поддержания сатурации кислорода на уровне 93-95%.
• В тяжелых случаях: Могут быть применены сульфат магния, неинвазивная или инвазивная вентиляция легких.

Лечение астмы АЛТ в клинике «Бене Вобис»

Как показывает практика, различные виды борьбы с заболеваниями показывают низкие результаты. Пациент обычно обречён бороться с заболеванием всю жизнь, что негативно влияет на жизнедеятельность человека. Именно поэтому в 1992 году учёные разработали технологию под названием - аутолимфоцитотерапи (АЛТ), позволяющую лечить людей, находящихся на различных стадиях заболевания. Метод расширяет горизонты лечения различных видов бронхиальной астмы и облегчает состояние больных даже со множественной аллергией (пыль, перо, грибы, цветения трав, перхоти животных и др) без побочного эффекта. При помощи метода аутолимфоцитотерапии (АЛТ) у пациента снижается количество обострений, а также потребность в поддержании организма таблетками.
Суть метода АЛТ заключается в том, что под кожу больного вводят его же лимфоциты венозной крови два раза в неделю: взрослым восемь раз, детям - шесть. Курс проходит три-четыре недели. После него у пациентов уменьшается количество припадков удушливости, отдышки, кашля. После процедуры АЛТ у большинства больных снижается уровень антител к ингаляционным аллергенам в сыворотке крови и другим раздражителям: бытовым, природным, и другим. Терапия у аллерголога-иммунолога также помогает вылечить крапивницу, атопические дерматиты, риниты.
Метот АЛТ назначают при:
- смешанной форме бронхиальной астмы;
- отсутствии результата от терапии АСИТ;
- тяжёлой форме болезни, когда препараты не действуют.
Аутолимфоцитотерапия (АТЛ) в клинике «Бене Вобис» в Екатеринбурге расширяет диапазон лечения бронхиальной астмы, имеет стойкий эффект, позволяет отказаться от медикаментозного лечения и ингаляций. Существуют противопоказания в лечения данной технологией людей с онкологическими заболеваниями, психическими расстройствами, беременных, детей младше 5 лет.

Особенности ведения пациентов в особых группах:

• Дети: Диагностика основывается на клинических симптомах и факторах риска. Предпочтение отдается ингаляционным ГКС через спейсер или небулайзер. Некоторые биологические препараты, такие как омализумаб и меполизумаб, одобрены для детей старше 6 лет.
• Беременные: Рекомендуется тщательный мониторинг и продолжение обычной базисной терапии. Контроль астмы во время беременности критически важен для предотвращения осложнений у матери и плода, таких как преэклампсия, преждевременные роды и низкий вес при рождении.
• Подростки: Важно обсуждать с ними будущие карьерные выборы, которые могут увеличить риск обострения БА, а также избегать воздействия табачного дыма. Учет предпочтений подростков при выборе ингаляторов может улучшить приверженность лечению.

Персонализированный подход к лечению с учетом особенностей каждой группы пациентов обеспечивает безопасность и эффективность терапии.

Чтобы получить консультацию в Екатеринбурге или записаться на прием, обращайтесь по тел: +7 (343) 364 54 30, ул. Малышева, д. 104 (вход с торца Малышева 98).