Крапивница

Крапивница, известная также как уртикария, является распространенным кожным заболеванием, получившим свое название от растения Urtica dioica (крапива) из-за схожести вызываемых ею симптомов с ожогом крапивы. В медицинской литературе также используются термины «крапивная сыпь» или «крапивная лихорадка». Это состояние характеризуется внезапным появлением на коже зудящих, приподнятых, красноватых или цвета кожи волдырей.
Волдыри формируются в результате временного отека поверхностных слоев кожи. Этот отек вызван высвобождением медиаторов воспаления, главным образом гистамина, из тучных клеток, расположенных вокруг кровеносных сосудов в коже. Гистамин увеличивает проницаемость капилляров, что приводит к выходу плазмы в окружающие ткани и активации нервных волокон, вызывая характерное покраснение, отек и интенсивный зуд. Крапивница является весьма распространенным состоянием, поражающим до 20% населения в течение жизни, и может появиться в любом возрасте.

Симптомы крапивницы

Волдыри (wheals)

Основными симптомами крапивницы являются множественные высыпания в виде плоских волдырей. Эти волдыри представляют собой приподнятые элементы сыпи, цвет которых варьируется от бледно-розового до беловатого, розово-красного или даже багрового. При надавливании они бледнеют, что называется феноменом "бланширования". Размеры волдырей могут быть различными, от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Они могут быть хорошо очерченными, но часто сливаются, образуя гигантские поражения. Характерной особенностью волдырей является их динамичность: они появляются и исчезают очень быстро, иногда всего за несколько минут, и обычно не оставляют следов, синяков или рубцов на коже после исчезновения. Волдыри могут менять форму, перемещаться по телу, исчезая в одном месте и вновь появляясь в другом.

Зуд и жжение

Сильнейший зуд или жжение в области высыпаний является характерным и часто наиболее беспокоящим симптомом крапивницы. Степень зуда может варьироваться от легкой, не нарушающей повседневную активность, до интенсивной, мешающей дневной деятельности и сну. Зуд может усиливаться при расчесывании, употреблении алкоголя, физических нагрузках и эмоциональном стрессе.

Проявления ангиоотека

Ангиоотек — это отек глубоких слоев кожи и слизистых оболочек, который может быть первым или даже единственным проявлением крапивницы. Он часто поражает лицо и губы, но также может проявляться на руках, ногах, туловище и половых органах. В отличие от волдырей, отечные поражения при ангиоотеке крупнее, могут быть болезненными или вызывать дискомфорт, а не зуд, и сохраняться до 72 часов.
Различие между быстро проходящими, зудящими волдырями и более глубоким, потенциально болезненным и длительным ангиоотеком указывает на то, что эти состояния затрагивают разные слои тканей или включают различные медиаторы. Болезненность ангиоотека, в отличие от зуда волдырей, предполагает активацию иных нервных окончаний или более выраженную воспалительную реакцию в глубоких тканях. Это различие имеет важное клиническое значение для оценки дискомфорта пациента и срочности вмешательства, особенно когда ангиоотек затрагивает критические области, такие как горло, из-за риска нарушения проходимости дыхательных путей.

Сопутствующие системные симптомы

В некоторых случаях, особенно при тяжелой острой крапивнице, могут наблюдаться системные симптомы. К ним относятся затруднение дыхания, одышка, стеснение в груди, кашель, насморк, тошнота, рвота, боль в животе, диарея, головокружение, лихорадка и боль в суставах. Появление таких симптомов может указывать на развитие анафилаксии, требующей немедленной медицинской помощи.

Типы крапивницы

Крапивница классифицируется по продолжительности течения и типу триггера.

Острая крапивница (acute urticaria)

Острая крапивница определяется как состояние, при котором симптомы проявляются повторно в течение менее 6 недель. Этот тип крапивницы часто встречается у детей. В большинстве случаев острая крапивница проходит самостоятельно в течение нескольких дней или недель. Она может быть вызвана различными факторами, включая аллергические реакции на пищу, лекарства или укусы насекомых, а также вирусные инфекции, которые являются наиболее частой причиной.
Высокая распространенность острой крапивницы, особенно среди детей, и ее частая спонтанная регрессия указывают на то, что для многих это самоограничивающаяся иммунная реакция, часто связанная с обычными инфекциями. Это подразумевает, что обширное диагностическое обследование при единичном эпизоде острой крапивницы обычно не требуется, и основное внимание смещается на облегчение симптомов и наблюдение за состоянием пациента. Такой подход позволяет избежать ненужных медицинских процедур и снизить тревожность пациентов.

Хроническая крапивница (chronic urticaria)

Хроническая крапивница диагностируется, когда симптомы возникают и исчезают в течение 6 и более недель, что может продолжаться годами. Несмотря на длительное течение, прогноз в целом благоприятный. Хроническая крапивница может длиться в среднем 2-5 лет, но у половины пациентов симптомы исчезают в течение первого года, а у 80-90% — в течение 5 лет. Однако рецидивы спустя месяцы или годы не являются редкостью.
Хроническая крапивница подразделяется на два основных типа:

• Хроническая спонтанная крапивница (chronic spontaneous urticaria - CSU): Причина этого типа крапивницы часто не установлена (идиопатическая), и она, как правило, не связана с аллергией. Однако современное понимание патофизиологии показывает, что примерно в половине случаев она связана с аутоиммунными процессами, при которых собственная иммунная система ошибочно вырабатывает антитела против IgE или рецепторов IgE на тучных клетках, вызывая высвобождение гистамина. Этот сдвиг в понимании от "идиопатической" к "аутоиммунной" форме хронической спонтанной крапивницы отражает углубление знаний о ее базовой патофизиологии. Это означает, что для значительной части пациентов с CSU иммунная система является основным движущим фактором, а не внешние аллергены. Такое понимание имеет глубокие последствия для диагностики, направляя усилия на выявление аутоиммунных маркеров, и для лечения, способствуя переходу от простых антигистаминных препаратов к иммуномодулирующим терапиям, таким как омализумаб. CSU может быть ассоциирована с заболеваниями щитовидной железы, ревматоидным артритом или системной красной волчанкой.
• Хроническая индуцированная крапивница (chronic inducible urticaria - CIndU): Этот тип крапивницы вызывается определенными физическими факторами или триггерами. Разнообразие специфических физических триггеров для индуцированной крапивницы (температура, давление, вода, свет, физическая нагрузка, трение) указывает на высокоиндивидуальную чувствительность тучных клеток. Это означает, что, хотя конечный результат (высвобождение гистамина) схож с другими формами крапивницы, начальный стимул крайне разнообразен, что требует индивидуального подхода к избеганию триггеров и лечению для каждого пациента. Например, холодовая крапивница требует иных мер предосторожности, чем солнечная крапивница.

Типы хронической индуцированной крапивницы и их триггеры

Причины и триггеры крапивницы

Крапивница развивается из-за высвобождения медиаторов воспаления, главным образом гистамина, из тучных клеток в коже. Этот процесс приводит к расширению капилляров, повышению их проницаемости, выходу плазмы в окружающие ткани и активации нервных волокон, что вызывает характерные симптомы.
Факторы, способствующие развитию крапивницы, включают:

• Аллергические реакции: Пищевая аллергия, лекарственная аллергия и укусы насекомых могут вызывать острую крапивницу. Аллергическая крапивница обычно появляется в течение 1-2 часов после контакта с аллергеном и исчезает в течение 6-8 часов. Эта характерная короткая продолжительность служит важным диагностическим признаком. Если кожные высыпания сохраняются в течение нескольких дней, это указывает на то, что распространенные пищевые или экологические аллергии, вероятно, не являются единственной или основной причиной, что направляет диагностический поиск в сторону других возможных этиологий, таких как инфекции, аутоиммунные состояния или физические триггеры.
• Инфекции: Вирусные инфекции являются наиболее частой причиной острой крапивницы, особенно у детей. Крапивница также может возникать во время или после бактериальных, грибковых или паразитарных инфекций.
• Аутоиммунные состояния: Хроническая спонтанная крапивница часто связана с аутоиммунными реакциями, при которых иммунная система вырабатывает антитела против IgE или рецепторов IgE на тучных клетках, вызывая высвобождение гистамина. Она может быть ассоциирована с заболеваниями щитовидной железы, ревматоидным артритом или системной красной волчанкой.
• Физические факторы: Перегрев, переохлаждение, ультрафиолетовое излучение, трение, давление, физические нагрузки и контакт с водой могут выступать в качестве триггеров.
• Другие факторы: К ним относятся некоторые лекарства (нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), ингибиторы АПФ, антибиотики, контрастные вещества), а также стресс и тревога, которые могут усугублять симптомы, хотя редко являются прямой причиной. Недостаток сна и снижение иммунитета также упоминаются как способствующие факторы. В редких случаях крапивница может быть связана с системными заболеваниями, такими как волчанка, фарингит, тонзиллит, или некоторыми видами рака.

Диагностика крапивницы

Диагностика крапивницы основывается на комплексном подходе, включающем сбор анамнеза, физический осмотр и, при необходимости, лабораторные исследования.

Сбор анамнеза и физический осмотр

Диагноз устанавливается на основании тщательного опроса пациента, который включает подробную историю болезни, описание событий, предшествующих высыпаниям, их частоту, продолжительность, характер рецидивов и возможные триггеры. Важной частью первичной оценки является быстрая оценка признаков анафилаксии. Физический осмотр направлен на оценку характеристик волдырей, степени зуда и наличия признаков ангиоотека.
Особое внимание к детальному сбору анамнеза при хронической крапивнице и признание того, что причина часто не выявляется даже после обширного тестирования, подчеркивает, что самонаблюдение пациента (например, ведение пищевых дневников, журналов триггеров) не менее важно, чем медицинские тесты. Это подразумевает совместный диагностический процесс, в котором вклад пациента существенно направляет исследование, особенно когда триггеры являются неочевидными или прерывистыми.

Лабораторные исследования

Для острой крапивницы лабораторные исследования почти никогда не показаны, и рутинные аллерготесты обычно не требуются. Однако при хронической крапивнице исследования могут быть назначены, если есть признаки, указывающие на основную причину. Они могут включать общий анализ крови, С-реактивный белок, исследования на паразитарные инвазии, аутоиммунные заболевания, аллергические антитела (IgE) и гормоны щитовидной железы. Аллергологические исследования, такие как прик-тест и патч-тест, а также тест с аутологичной сывороткой (для аутоиммунной крапивницы), могут быть использованы для выявления специфических триггеров или аутоиммунной природы заболевания. Для диагностики ангиоотека без волдырей, особенно при подозрении на наследственный ангиоотек, необходимы анализы на компоненты комплемента (C4) и ингибитор C1-эстеразы.

Дифференциальная диагностика

Крайне важно отличать крапивницу от других кожных заболеваний, таких как многоформная эритема (Erythema Multiforme) и уртикарный васкулит (Urticarial Vasculitis). Крапивница характеризуется нецелевыми поражениями с центральным побледнением, зудом и миграцией, тогда как многоформная эритема имеет целевые поражения с центральной пурпурой, обычно не зудит и поражения сохраняются на одном месте. Уртикарный васкулит, в свою очередь, характеризуется болезненными, а не зудящими поражениями, которые сохраняются более 48 часов и оставляют пигментацию на коже.

Лечение крапивницы

Лечение крапивницы направлено на облегчение симптомов и устранение или минимизацию контакта с выявленными причинами и триггерами.

Общие принципы

Основными принципами лечения являются устранение или минимизация контакта с выявленными причинами и триггерами, а также избегание усугубляющих факторов, таких как чрезмерное тепло, острая пища и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), которые могут ухудшать симптомы. Главная цель медикаментозной терапии — облегчение симптомов, в первую очередь зуда.

Медикаментозное лечение

• Антигистаминные препараты: Являются основной линией лечения крапивницы. Предпочтение отдается неседативным антигистаминным препаратам второго поколения.
• Омализумаб (omalizumab): Это моноклональное антитело, одобренное для лечения хронической спонтанной крапивницы, которая не поддается лечению антигистаминными препаратами. Препарат вводится инъекционно раз в месяц и демонстрирует высокую эффективность.
• Кортикостероиды: Могут быть использованы для кратковременного облегчения тяжелых симптомов, но не рекомендуются для длительного применения из-за значительных побочных эффектов.
• Иммунодепрессанты: В тяжелых случаях, резистентных к антигистаминам, по назначению специалиста могут быть рассмотрены иммунодепрессанты, такие как циклоспорин, метотрексат или микофенолата мофетил.

Немедикаментозные методы

Помимо медикаментозной терапии, холодные компрессы или прохладный душ могут помочь уменьшить зуд. Гипоаллергенная диета может быть рекомендована, хотя ее эффективность для хронической крапивницы, не связанной с аллергией, ограничена.

Возможные осложнения и когда обращаться за неотложной помощью

Хотя большинство случаев крапивницы доброкачественны, существуют потенциально серьезные осложнения, требующие немедленной медицинской помощи.

• Анафилаксия. Наиболее серьезное и жизнеугрожающее осложнение, особенно при острой крапивнице, вызванной аллергической реакцией. Анафилаксия проявляется системными симптомами, такими как стеснение в груди, свистящее дыхание, одышка, низкое кровяное давление, учащенное сердцебиение, головокружение, тошнота, рвота и боль в животе.
• Отек гортани и дыхательные нарушения. Ангиоотек, особенно в области лица, губ и горла, может привести к отеку гортани, затруднению дыхания и удушью, что является неотложным состоянием и требует немедленной медицинской помощи.
• Отек внутренних органов. В редких случаях ангиоотек может поражать внутренние органы, вызывая желудочно-кишечные расстройства (боли в животе, тошнота, рвота) или неврологические нарушения.

Когда обращаться за неотложной помощью

При появлении системных симптомов, таких как затруднение дыхания, отек горла, головокружение, сильная боль в животе или быстрое распространение сыпи, необходима немедленная госпитализация.

Получить индивидуальную консультацию или записаться на прием к аллергологу в Екатеринбурге можно по тел: +7 (343) 364 54 30, ул. Малышева, д. 104 (вход с торца Малышева 98).